Fonksiyonel Kabızlık
Kabızlık çocuk yaş grubunda en sık hastane başvuru nedenlerinden biridir. Çocuk gastroenteroloji uzmanlarına başvuruların yaklaşık %25’ini kabızlık vakaları oluşturur.
Bebek ve çocukların dışkılama sıklığı erişkinlerden farklıdır. Anne sütü ile beslenen bebekler doğumdan sonraki ilk günlerde, günde 8-12 kez, daha sonra da günde 4-8 kez kaka yapabilirler. Kaka genelde yumuşak ya da hafif suludur. Anne sütü alan bebeklerin bazıları kimi zaman bir haftaya dek uzanan sürelerle kaka yapmayabilirler; bu bebeklerde fazla miktarda ya da safralı kusma, belirgin karın şişliği ve gelişmede duraklama ya da gerileme olmadığı sürece bu durumu olağan kabul edip herhangi bir tedavi ya da girişim yapmamak gerekir. Yumuşak ve şekilsiz olmak koşulu ile haftada 1 defaya kadar dışkılama ilk 1 yaşta normal kabul edilebilir. 1-4 yaş arası çocukların çoğu günde 3 ile gün aşırı bir kez arasında kaka yaparlar. 4 yaşına ulaşan bir çocuk günde 1-2 kez ya da üç günde bir kaka yapma sıklığına erişir.
Sonuç olarak; günde üç kez ile üç günde bir arasındaki dışkılama sıklığı olağan olarak kabul edilmelidir. Okul öncesi çağda haftada üçten, okul çağında da haftada ikiden az dışkılama olağan dışıdır. Bu çocuklar kabızlık bulgularının çıkmasına adaydırlar.
Kabızlık genel olarak sert dışkılama, ağrılı dışkılama ya da haftada üçten az dışkı boşaltımı olarak tanımlanır. Sert, ağrılı ve seyrek dışkılama yanında anüste yırtık/çatlak oluşması (anal fissür), dışkıda kan görülmesi, dışkılama gereksinimi olduğunda saklanma ve dışkılamayı erteleme, karın ağrısı, düzensiz beslenme ve tuvalet alışkanlığının düzene oturtulamaması kabızlığın sonucu olduğu gibi kabızlığın başlamasının da sebebidir.
Çocuklarda kabızlığın en sık görüldüğü dönemler anne sütünden ek beslenmeye geçiş, tuvalet eğitimi ve okula başlama dönemleridir. Bu dönemlerde yapılan beslenme hataları, baskıcı eğitim ve zorlamalar kabızlığın başlamasına ve devam etmesine neden olabilir.
Kabızlık bir tanı değil bir belirtidir. Bu nedenle kabızlığa neden olan durum ya da durumları belirlemek gerekir. Çocuk yaş grubunda kabızlığın %95 nedeni fonksiyonel (yapısal ya da bünyesel) kabızlıktır. Fonksiyonel kabızlıkta kabızlığa neden olan ana faktörler katı gıda ağırlıklı beslenmek, liften fakir beslenmek, süt tüketiminin fazla olması, sıvı alımının az olması, ihtiyaç halinde tuvalete gitmemek ve dışkıyı bekletmek, çocukların acıdan korkması nedeniyle dışkı yapmak istememesi ve hareketsizliktir. Çocukların %5’inde ise kabızlığa neden olan organik hastalıklar vardır. Bunlar Hirschprung hastalığı, omurilik problemleri, tiroid bezi bozukluğu, kandaki elektrolit dengesizlikleri, çölyak hastalığı, kistik fibrozis, besin alerjisi, romatolojik hastalıklar, çeşitli ilaçlar, ağır metal ve D vitamini zehirlenmesidir.
Beş yaş altındaki kabızlık olgularının yarısı bir yıl içinde, dörtte üçü ise iki yıl içinde düzeliyor. Okul çağı çocuk olguların ise üçte birinde ergenlik dönemine değin kabızlığın uzadığı bilinmektedir.
Biz doktorlar olarak kabızlık şikayeti ile bir çocuk geldiğinde iyi bir öykü almak isteriz. Çünkü iyi bir öykü ve muayene ile kabızlık yaşayan bir çocuğun fonksiyonel bir kabızlık mı ya da organik nedenli bir kabızlık mı yaşadığını çoğunlukla anlayabiliriz. Öyküde tipik dışkı tutma davranışı tarif ediliyorsa ya da muayene odasında bu davranış paterni görülürse bu kabızlığın fonksiyonel bir kabızlık olduğunu rahatlıkla söyleyebiliriz.
Çocuklarda kabızlık tedavisinin uzun soluklu ve sabır isteyen bir süreç olduğu hem hekim hem de anne, baba ve büyükler tarafından akılda tutulmalıdır. Yanıt alınamıyor ya da yakınmalar geçti diyerek tedavinin kesilmesi ve hatta ilaç dozu azaltılmadan birdenbire kesilmesi veya verilen ilaçların bağırsak tembelliği yapar düşüncesiyle düzensiz verilmesi ya da uygun dozlarda kullanılmaması kabızlık bulgularının ilkinden daha yoğun olarak ortaya çıkmasına neden olabilir. İçinde lif içeren gıdaların daha baskın olduğu beslenme ve düzenli tuvalet alışkanlığı kabızlık tedavisinde olmazsa olmazdır.
Altta başka bir hastalığın olmadığı fonksiyonel kabızlıkla başa çıkabilmek için çocuğun normal bir şekilde tuvalete çıkabilmesini sağlamak, ağrıyı önlemek ve bir bağırsak düzeni oluşturmak ana hedeftir. Bu ana hedefe bizi ulaştıracak tedavi 4 adımdan oluşmaktadır.
1.Eğitim: Küçük çocuklar için aileye büyük çocuklar için hem aile hem de çocuğa ciddi bir hastalıkla karşı karşıya kalmadıkları söylenmeli, olayın oluşuna zemin hazırlayan faktörler, olayın oluş mekanizması ve kısır döngüsü anlatılmalıdır. Tedavi sürecinin aylar hatta yıllar alabileceği belirtilmeli ve verilen ilaçların kullanım sıklığı ve dozu, dışkı miktarına göre yapılacak arttırma ve azaltmalar, ilacın ne zaman kesilmesi gerektiği konusunda bilgi verilmelidir.
2.Çıkımda taşlaşmış dışkının boşaltılması: Bunun için ağızdan veya makattan verilen ilaçlar kullanılabilir. Makattan ilaç (lavman) vererek dışkı boşaltımı en hızlı yoldur ancak bazen uygulama zorlukları yaşanabilir. Bebeklerde ise daha çok fitil tarzında bir ilaç vermek uygun olur. Ağızdan ilaç içirilerek dışkı boşaltımı ise çocukta kendi problemini çözmek için bir güç duygusu yaratacaktır.
3.Dışkı birikiminin önlenmesi ve düzenli bağırsak alışkanlığının sağlanması (İdame tedavi=uzun süreli tedavi): Buradaki amaç dışkı birikiminin tekrarını önlemektir. Bu aşamada ilaçlar, diyet ve davranış değişiklikleri tedavinin temelini oluşturur.
Diyet yaklaşımında posalı ve bol sıvı içerikli bir beslenme örüntüsü oluşturulmalıdır. Sabah güne ılık su içirilerek başlanmalıdır. Kayısı, erik, kuru incir (marmelad ya da komposto şeklinde); günlük dört porsiyon meyve ve sebze (kabuğu ile yenebilenleri mümkünse soymadan vermeli), haftada en az iki kez kuru baklagil, yemek aralarında fındık-fıstık gibi kuruyemişler, haşlanmış mısır ya da tuzsuz patlamış mısır, tam tahıl ya da kepek ekmeği, çorbalar, probiyotik ilaveli yoğurt, kefir, haftada 1-2 kez yemeklerine ya da yoğurduna chia tohumu veya keten tohumu eklemek iyi bir yaklaşım olacaktır. Makarna, pilav, şehriye, nişastalı besinler, pirinç unu, pasta, börek, kek, simit, bisküvi, beyaz ekmek, çilek, muz, patates, havuç gibi besinler kabızlığı arttıran besinlerdir. Çikolata, hamburger ve fastfood tarzı beslenmenin aşırıya kaçılmaması çok önemlidir.
Tek başına diyetsel yaklaşım çoğu çocukta kabızlığın düzelmesinde yetersiz kalır. Düzenli bağırsak alışkanlığı kazandırmak için çoğunlukla ilaç tedavilerine gereksinim vardır. İlaç tedavisinde uygun doz yaklaşık 2 haftalık süre içinde bulunur. Bu uygun doz ilaç dozunu arttırarak ya da azaltarak bulunur. Uygun dozdan kasıt, haftada en az 2 kez ağrısız sert olmayan yumuşak dışkılamayı sağlayan dozdur. Bu doz bulunduktan sonra genişlemiş bağırsağın eski formuna kavuşması için ilaçların düzenli olarak en az 3 ay süreyle kullanılması zorunludur. Tedavi süresi gerekli durumlarda 6 ay-2 yıl arasına kadar uzayabilmektedir. İlaç tedavisini uygun süre ve dozda kullanıp düzenli bir bağırsak alışkanlığı kazandığına emin olduğumuz bir çocukta 2-4 haftada bir ilaç dozu azaltılarak kabızlığın geçip geçmediği takip edilir.
Diyet değişimi ve ilaç tedavisi altında iken çocuklara davranış eğitimi de verilmelidir. Bunun için günde bir ya da iki kez yemekten yarım saat sonra 10-15 dk tuvalette oturması sağlanmalıdır. Bu sırada çeşitli oyun aktiviteleri yapabilirsiniz. Dışkılamanın en iyi pozisyonu çömelme pozisyonudur. Tuvalette oturma sırasında ayaklarının altına tabure koyarsanız bu pozisyonu sağlamış olursunuz. Burada amaç dizlerin kalça seviyesinin üstünde olmasına özen göstermektir. Motivasyon amaçlı her başarılı dışkı boşaltımı takvime işaretlenerek her hafta için ödüllendirmeler yapılabilir.
